![[Case study] Công ty bảo hiểm nhân thọ từ chối bồi thường và cái kết](https://dovanlinh.com/wp-content/uploads/2020/10/tu-choi-boi-thuong.png)
Bài viết này tóm tắt một số điểm chính của Án lệ số 22/2018/AL về không vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin tình trạng bệnh lý trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ.
Để xem chi tiết Án lệ này, bạn có thể click vào link bên dưới:
Tóm tắt bối cảnh
Khách hàng Trương Thị H tham gia 02 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ của Công ty BHNT C (năm 2008 và 2009). Khi bà H tử vong vào năm 2010, Công ty C từ chối bồi thường.
Lý do Công ty C đưa ra là là trước khi giao kết hai hợp đồng bảo hiểm bà H đã có tiền sử đau dạ dày và mỡ máu tăng nhưng đã không khai báo trong bảng câu hỏi trong đơn yêu cầu bảo hiểm. Nếu biết được khách hàng Trương Thị H bị đau dạ dày và mỡ máu tăng Công ty C sẽ từ chối giao kết hợp đồng bảo hiểm.
Chúng ta sẽ cùng xem chi tiết từng lý do từ chối của Công ty C, phản biện của khách hàng (chồng của bà H – người khởi kiện) và nhận định của Tòa án.
Lý do từ chối
Lý do từ chối 1: Tiền sử đau dạ dày
Công ty BHNT C
Tại câu hỏi số 54 Đơn yêu cầu bảo hiểm ngày 25-3-2009: “Loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, viêm kiết tràng, khó tiêu thường xuyên, khó nuốt, hoặc rối loạn tại dạ dày, ruột gan hoặc túi mật?” bà H đánh dấu vào ô không.
Tuy nhiên, theo Biên bản hội chẩn số 42/BV-99 của Bệnh viện B ngày 03-9-2009 thể hiện bà H có tiền sử đau dạ dày 2 năm. Công ty C cho rằng nội dung này là do bà H khai và được bác sỹ ghi nhận tại Biên bản hội chẩn nêu trên. Do đó, có thể xác định bà H có bệnh đau dạ dày từ ngày 03-9-2007 là trước thời điểm bà H ký Hợp đồng bảo hiểm.
Phía công ty C cho rằng cụm từ rối loạn tại dạ dày bao gồm tất cả các bệnh liên quan đến dạ dày, trong đó có bệnh đau dạ dày. Do đó việc bà H đánh dấu vào ô không tại câu hỏi số 54 Đơn yêu cầu bảo hiểm (nghĩa là bà H khai không bị rối loạn dạ dày) là khai báo không trung thực.
Phản biện của Khách hàng
Theo cách hiểu thông thường thì “đau dạ dày” và “rối loạn tại dạ dày” là hai khái niệm khác nhau, không có bất kỳ tài liệu, chứng cứ nào chứng tỏ bệnh đau dạ dày chính là rối loạn tại dạ dày.
Nhận định của Tòa án
Tại câu hỏi số 54 Đơn yêu cầu bảo hiểm ngày 25-3-2009, câu hỏi: “Loét đường tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy, viêm kiết tràng, khó tiêu thường xuyên, khó nuốt, hoặc rối loạn tại dạ dày, ruột gan hoặc túi mật?” bà H đánh dấu vào ô không. Tại biên bản hội chẩn số 42/BV-99 của Bệnh viện B ngày 03-9-2009 bà H khai có tiền sử đau dạ dày 2 năm.
Căn cứ theo Biên bản hội chẩn thì bà H có bệnh đau dạ dày từ ngày 03-9-2007 là trước thời điểm bà H ký Hợp đồng bảo hiểm. Phía Công ty C cho rằng cụm từ rối loạn tại dạ dày bao gồm tất cả các bệnh liên quan đến dạ dày, trong đó có bệnh đau dạ dày.
Tuy nhiên, tại phiên tòa phúc thẩm, phía công ty C không đưa ra được bất kỳ chứng cứ nào để chứng minh, không đưa ra được một giải thích khoa học nào xác định đau dạ dày chính là rối loạn tại dạ dày.
Dẫn chứng luật của Tòa án
- Tại khoản 2 Điều 407 Bộ luật Dân sự năm 2005: “Trong trường hợp hợp đồng dân sự theo mẫu có điều khoản không rõ ràng thì bên đưa ra hợp đồng theo mẫu phải chịu bất lợi khi giải thích điều khoản đó”;
- Tại khoản 4 Điều 409 Bộ luật Dân sự năm 2005: “Khi hợp đồng có điều khoản hoặc ngôn từ khó hiểu thì phải được giải thích theo tập quán tại địa điểm giao kết hợp đồng”;
- Tại Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm: “Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho người mua bảo hiểm”.
Căn cứ theo các quy định pháp luật nêu trên thì trong trường hợp các bên có sự giải thích khác nhau không rõ ràng khó hiểu thì Điều khoản này phải được giải thích theo hướng có lợi cho bà H. Như vậy, không đủ cơ sở xác định đau dạ dày được bao gồm trong rối loạn tại dạ dày như Công ty C trình bày.
Xét thấy, tại đơn yêu cầu bảo hiểm không có câu hỏi về bệnh đau dạ dày. Như vậy, phía Công ty C cho rằng bà H bị bệnh đau dạ dày mà không khai báo là cố tình khai báo không trung thực và vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin là không có căn cứ.
Lý do từ chối 2: Xét nghiệm máu khi khám sức khỏe định kỳ
Công ty BHNT C
Câu hỏi 61 của Đơn yêu cầu bảo hiểm ngày 25-3-2009: “Trong vòng 5 năm trở lại đây, ông, bà đã có làm xét nghiệm chẩn đoán như X-quang, siêu âm, điện tim đồ, thử máu, sinh thiết? Hoặc ốm đau, bệnh tật khám y khoa, điều trị tại bệnh viện nhưng chưa được nêu ở phần trên không?” -> Bà H đánh dấu vào ô không.
Tại phiên tòa phúc thẩm, Công ty C cung cấp bản photo có sao y phiếu xét nghiệm sinh hóa máu đề ngày 22-9-2008, do Công ty C thu thập trong hồ sơ khám bệnh định kỳ cho nhân viên của trường Mầm non C, nơi trước đây bà H công tác.
Công ty C cho rằng vào ngày 22-9-2008 bà H có làm xét nghiệm máu nhưng không khai báo tại mục 61 đơn yêu cầu bảo hiểm là bà H cố tình khai báo không trung thực.
Phản biện của Khách hàng
Hằng năm bà H có kiểm tra sức khỏe định kỳ do cơ quan nơi bà H công tác tổ chức. Tuy nhiên, đây là việc hoàn toàn bình thường mà đa số các cơ quan, tổ chức đều tổ chức cho nhân viên. Khi tham gia kiểm tra sức khỏe định kỳ người được khám không biết và không buộc phải biết tổ chức khám chữa bệnh đã tiến hành các biện pháp, phương pháp gì.
Ngoài ra, qua phiếu khám sức khỏe định kỳ này không thể hiện bà H bị bệnh gì liên quan đến việc từ chối ký hợp đồng bảo hiểm của công ty C. Do đó, phía Công ty C cho rằng bà H cung cấp thông tin không trung thực để từ chối chi trả bảo hiểm là không có cơ sở.
Nhận định của Tòa án
Xét thấy, việc kiểm tra sức khỏe định kỳ được các cơ quan, tổ chức thực hiện một cách thường xuyên và định kỳ. Khi tham gia kiểm tra sức khỏe định kỳ, người được khám không biết và không buộc phải biết tổ chức khám chữa bệnh đã tiến hành các biện pháp, phương pháp gì.
Hơn nữa, khi kiểm tra sức khỏe định kỳ bà H không phát hiện dấu hiệu của một căn bệnh nào dẫn đến việc Công ty C từ chối ký kết hợp đồng với bà H. Do đó, không đủ cơ sở xác định bà H cảm thấy cơ thể bất thường mới tiến hành đi xét nghiệm máu sau đó mua bảo hiểm của Công ty C.
Kết luận của tòa án
Như vậy, chưa đủ cơ sở xác định bà H có gian dối khi ký hợp đồng bảo hiểm, không có cơ sở xác định việc bà H đánh dấu vào ô không của mục 54 và 61 tại Đơn yêu cầu bảo hiểm làm ảnh hưởng trực tiếp đến việc Công ty C có xem xét để ký hợp đồng bảo hiểm với bà H hay không.
Điều khoản không rõ ràng
Theo quy tắc và điều khoản của sản phẩm bảo hiểm tử kỳ có hoàn phí và sản phẩm Thịnh Trí Thành Tài Bảo Gia của Công ty C có nội dung:
“Điều 11.2. Nếu bất cứ thông tin nào bên mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm cung cấp cố ý che giấu hoặc khai báo sai sự thật làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyết định đánh giá chấp nhận bảo hiểm thì công ty có thể hủy bỏ hợp đồng và hợp đồng không có hiệu lực ngay từ đầu”.
Cụm từ “ảnh hưởng nghiêm trọng” ở Điều 11.2 nêu trên, tại phiên tòa, bên phía Công ty C đã không có giải thích rõ ràng ý nghĩa ảnh hưởng như thế nào là nghiêm trọng đồng thời trình bày của phía bị đơn về việc bán bảo hiểm cũng không thống nhất khi quyết định chấp nhận hay không chấp nhận bảo hiểm đối với trường hợp người mua bảo hiểm tử kỳ có tiền sử bệnh đau dạ dày và mỡ máu tăng.
Cụ thể, tại văn bản phản hồi số 008 ngày 28-01-2011 Công ty C cho rằng: “Nếu biết được khách hàng Trương Thị H bị đau dạ dày và mỡ máu tăng, Công ty C sẽ từ chối giao kết hợp đồng bảo hiểm”.
Tuy nhiên, tại phiên tòa sơ thẩm và phúc thẩm, đại diện của Công ty C và luật sư bảo vệ quyền, lợi ích hợp pháp của Công ty C lại cho rằng nếu biết bà H bị đau dạ dày và mỡ máu tăng thì công ty C sẽ cân nhắc có ký hợp đồng hay không.
Điều này cho thấy công ty C đã không có một tiêu chí cụ thể để giải quyết trường hợp như trên. Do đó, cụm từ “ảnh hưởng nghiêm trọng” phải được hiểu theo nghĩa bệnh dẫn đến từ chối không được mua bảo hiểm chứ không thể chấp nhận theo nghĩa có thể bán hoặc không bán bảo hiểm như lời trình bày của Công ty C.
Điều khoản này tạo ra sự không rõ ràng, nên căn cứ khoản 2 Điều 407 Bộ luật Dân sự quy định: “Trong trường hợp hợp đồng theo mẫu có điều khoản không rõ ràng thì bên đưa ra hợp đồng theo mẫu phải chịu bất lợi khi giải thích điều khoản đó” và Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định: “Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm” nên phải hiểu và giải thích điều khoản này theo hướng có lợi cho bà H.
Trường hợp tương tự
Trên thực tế, bà Nguyễn Thị Diễm P là người làm chứng trong vụ án này trình bày: bà có mua sản phẩm bảo hiểm định kỳ ưu đãi với Công ty C căn cứ bởi hợp đồng bảo hiểm số S11000297923.
Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, bà cho Công ty C biết bà đang sử dụng thuốc đau dạ dày, thỉnh thoảng đau dạ dày trong khoảng 3 năm và có đi khám định kỳ Triglycerid 2,2 mmol/l. Theo kết quả xác minh của Tòa án nhân dân Quận 1 tại Bệnh viện nhân dân Quận 1 ngày 28-07-2015 Triglycerid 2,2 mmol/l là cao hơn bình thường.
Xét thấy, trường hợp của bà Nguyễn Thị Diễm P khi mua bảo hiểm tử kỳ của Công ty C, bà P khai bị đau dạ dày và mỡ máu tăng cao hơn mức bình thường nhưng phía Công ty C vẫn bán bảo hiểm cho bà P với mức phí chuẩn.
Điều này cho thấy bệnh đau dạ dày và hiện tượng mỡ máu tăng được xem là không ảnh hưởng nghiêm trọng nên Công ty C đã bán bảo hiểm với mức phí bình thường như những trường hợp khác.
Từ đó cho thấy việc người mua bảo hiểm không khai bệnh đau dạ dày và mỡ máu tăng cũng không ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyết định của Công ty C trong việc đánh giá chấp nhận có hay không việc ký kết hợp đồng bảo hiểm.
Do đó việc khách hàng KHÔNG vi phạm vào Điều 11.2 của Quy tắc và điều khoản của sản phẩm do Công ty C ban hành là có căn cứ.
Với kết luận của Tòa án, Công ty C đã phải bồi thường theo yêu cầu của Khách hàng theo đúng điều khoản hợp đồng.
Tạm kết
Đây là một case đã xảy ra khá lâu và việc kiện tụng kéo dài trong một khoảng thời gian không hề ngắn (khách hàng H tử vong đầu năm 2010, gia đình khởi kiện từ cuối năm 2010 và bản án phúc thẩm có hiệu lực vào năm 2016). Nhưng chắc chắn nó đã để lại nhiều bài học quý báu cho cả khách hàng, đại lý và công ty bảo hiểm.
Nếu bạn muốn được tư vấn thêm, hãy liên hệ tới 0886.17.11.15/0969.45.54.64. Bạn cũng có thể điền form đăng ký tư vấn bên dưới để được hỗ trợ sớm nhất nhé.
>> Xem thêm
Pru-Đầu tư linh hoạt – Lãi suất bảo hiểm cao hơn ngân hàng?